BELGIAN CONFEDERATION OF SEA ANGLERS

 

Fish recording  B.C.S.A. – BOAT ANGLING vzw Leliëndaalstraat, 18
B-2811 Hombeek-Belgium Tel: 015-33.72.05 

 

herkomst

AANGIFTE RECORDVANGST  – DECLARATION PRISE RECORD   –  CLAIM FOR RECORD FISH

SOORT – ESPÈCE – SPECIES OF FISH

Lokale naam – Nom usuel – Local Name :         ______________________________________________________________  

Wetenschappelijke naam – Nom scientifique
Scientific Name :                                                 _____________________________________________________________

Gewicht – Poids – Weight

_____________________

 

Lengte – Longueur – Length

_______________________

 

Omtrek – Tour de taille – Girth

______________________

Plaats – Endroit – Where Caught

_____________________________

Visstekken – Lieu de pêche (alleen vangsten langsheen de Belgische kust – uniquement pour les prises le long de la côte Belge)

___________________________________________________

Datum – Date

__________________

 

Manier van vissen – Mode de capture – Way of Capture x

Surfcasting (wal) – Bord de mer - Shore Boot   Bateau – Boat   Wrakken – Epaves Wrecks

Naam van de boot – Nom du bateau – Boat Name  _______________________________________________________________

GETUIGEN – TEMOINS - WITNESSES 

(Naam, adres & handtekening – Nom, adresse & signature – Name, Address & Signature)

__________________________________________________________________________________       ______________________
Schipper – Patron – Skipper  (+ Handtekening Signature)

__________________________________________________________________________________       ______________________
Bij de vangst – A la pesée – To Capture  (+ Handtekening Signature)

___________________________________________________________________________________       ______________________
Bij de weging – De la pesée – To Weighing  (+ Handtekening Signature)

Merk en type van het weegapparaat - Marque & type de la balance   -   Details of Type and Make of Scales :   
___________________________________________________________________________________

Naam, adres, hoedanigheid en handtekening van de weger – Nom, adresse, qualité et signature du peseur – Name, Address, Capacity and Signature of the Weighing Officer :

____________________________________________________________________________________________________________

 

VERKLARING OP EER   -  DECLARATION SUR L’HONNEUR

Ondergetekende,       –       Le soussigné,

__________________________________________________________________________________________________________
Naam en adres van de recordaanvrager – Nom et adresse du pêcheur

lid van de zeehengelclub – membre du club  _________________________________________________________________________

verklaart op zijn eer dat de vis waarvan sprake in deze aanvraag zonder bijstand gevangen werd zoals de officiële reglementen het voorschrijven.
déclare sur l’honneur que le poisson faisant l’object de la présente demande d’homologation a été pris sans assistance tout en respectant le règlement officiel prescrit.

                                         te / à ___________________________ op / le _______________________ 20 __

Aantal bijgevoegde foto’s - Nombre de photos jointes :

Issue 31.12.2010                                                                                                     Handtekening Signature